Therapie

Medikamentöse Therapie

Erhaltungstherapie

Thrombosen und Lungenembolien werden überwiegend drei bis sechs Monate lang mit Blutverdünnern behandelt. Bestehen bestimmte Risikofaktoren fort, ist es manchmal sinnvoll, die Blutverdünner darüber hinaus längerfristig einzunehmen, um ein erneutes thrombotisches Ereignis oder eine Lungenembolie zu verhindern. Bei sehr hohem Risiko kann auch eine dauerhafte Therapie notwendig sein.

Meistens erfolgt diese Therapie in Form von Tabletten. Und nicht immer ist die volle Dosis der Blutverdünner in dieser Phase erforderlich. WICHTIG: Die Entscheidung, mit welchem Blutverdünner und in welcher Dosierung die Therapie erfolgt, wird für jeden Patienten individuell getroffen.

Behandlung in der Schwangerschaft

In bestimmten klinischen Situationen ist auch eine langfristige Therapie mit Spritzen, meist niedermolekularen Heparinen (NMH) oder unfraktionierten Heparinen (UFH) erforderlich. So ist bei einer akuten Venenthrombose in der Schwangerschaft die Gabe von niedermolekularem Heparin die Therapie der Wahl. Niedermolekulare Heparine werden unter die Haut gespritzt. Nach Verteilung im Körper werden bestimmte gerinnungsfördernde Faktoren im Blut gehemmt und das Wachstum des Thrombus blockiert. Die Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten und Direkten Oralen Antikoagulantien (DOAK) sollte in der Schwangerschaft vermieden werden, weil Entwicklungsschäden am Kind die Folge sein könnten. Mit der Spritzentherapie bestehen diese Risiken nicht.

Tabletten schützen vor neuer Thrombose

Ist das Wachstum des Gerinnsels gestoppt, kann der Körper mit dem Aufräumen des Schadens beginnen: Er baut das Gerinnsel ab und versucht, die Venen wieder frei zu bekommen. Das dauert einige Wochen bis Monate – je mehr Abschnitte des Venensystems betroffen waren, desto länger. Beim Abbau des Gerinnsels und der Regeneration der Venen werden Stoffe freigesetzt, die die Gerinnbarkeit des Blutes heraufsetzen. In dieser Zeit ist also die Gefahr einer erneuten Thrombose besonders groß. Deshalb müssen gerinnungshemmende Medikamente mindestens drei bis sechs Monate eingenommen werden.

In den meisten Fällen kann die Tabletteneinnahme dann nach drei bis sechs Monaten beendet werden. Bleiben jedoch Risikofaktoren bestehen, ist auch die Gefahr einer erneuten Thrombose nicht gebannt. In diesem Fall sollten Sie mit Ihrem Gefäßmediziner die Vor- und Nachteile einer weiteren gerinnungshemmenden Behandlung besprechen. Denn die Medikamente verhindern zwar eine Thrombose, erhöhen aber auch die Blutungsbereitschaft.

Frauen und Thrombose

Frauen im gebärfähigen Alter, die Blutverdünner einnehmen müssen, können hierunter eine verstärkte Regelblutung bekommen. Scheuen Sie sich nicht, dieses Thema aktiv anzusprechen. Es gibt verschiedene blutverdünnende Medikamente mit unterschiedlichen Dosierungen (z.B. DOAK), so dass in den meisten Fällen ein für Sie geeignetes Medikament gefunden werden kann. Besprechen Sie auch Blutungsbeschwerden mit Ihrem Gynäkologen oder Ihrer Gynäkologin. Auch auf hormoneller Basis kann Abhilfe geschaffen werden, damit Sie möglichst beschwerdefreie Tage haben.

Vitamin-K-Antagonisten (VKA)

Seit 60 Jahren werden Vitamin-K-Antagonisten zur Gerinnungshemmung eingesetzt. Dazu gehören u. a.: Marcumar® (Wirkstoff: Phenprocoumon), Falithrom® (Wirkstoff: Phenprocoumon), Coumadin® (Wirkstoff: Warfarin) und Sintrom® (Wirkstoff: Acenocoumarol). Diese Medikamente gehören zur Gruppe der indirekten Gerinnungshemmer: sie behindern die Bildung von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren, die in der Leber produziert werden.

Die Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten erfordert regelmäßige Kontrollen des Blutgerinnungswerts. Der Blutgerinnungswert kann sich im Zusammenhang mit der Medikamentendosis, der über die Nahrung eingenommenen Vitamin-K-Menge sowie in Wechselwirkung mit anderen Medikamenten stark verändern. Außerdem reagiert das Gerinnungssystem verzögert auf eine Änderung der Dosis.

Direkte Orale Antikoagulantien (DOAK)

Um diesen Nachteilen entgegenzuwirken, wurde in den vergangenen Jahren eine neue Generation von gerinnungshemmenden Medikamenten entwickelt, die direkt und somit auch schneller gegen bestimmte Gerinnungsfaktoren wirken, Direkte Orale Antikoagulantien (DOAK) oder auch Neue Orale Antikoagulantien (NOAK) genannt.

Folgende Eigenschaften haben die bisher in Deutschland zugelassenen DOAK Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®) und Edoxaban (Lixiana®) bei der Behandlung von Beinvenenthrombose (und Lungenembolie) gemeinsam: Sie alle sind gleich wirksam oder sogar wirksamer als die Vitamin-K-Antagonisten (VKA) in der Verminderung von Rezidiven, d. h. wiederholten Thrombose-Ereignissen.

Die DOAK sind in der Einnahme einfacher zu dosieren (regelmäßig 1 oder 2 Tabletten / Kapseln am Tag). Die Behandlung mit DOAK verlangt keine Kontrolle des Blutgerinnungswertes. Eingenommene Nahrungsmittel haben keinen Einfluss auf die Wirkung des Medikaments.

Die Wirkung der DOAK tritt schneller ein als bei den Vitamin-K-Antagonisten und klingt entsprechend schneller wieder ab. Das macht die Steuerung wesentlich einfacher. Andererseits ist im Falle einer Behandlung mit DOAK eine an jedem einzelnen Tag sehr zuverlässige und regelmäßige Einnahme ein Muss, denn nur so kann das Risiko einer Embolie wirklich herabgesetzt werden. Zum Vergleich: Vom Vitamin-K-Antagonisten Phenprocoumon (Falithrom®, Markumar®) ist nach 140 Stunden noch die Hälfte im Körper, von den DOAK ist bereits nach 10 – 20 Stunden die Hälfte ausgeschieden.

Anders als Vitamin-K-Antagonisten werden DOAK zu unterschiedlichen Anteilen über die Niere ausgeschieden. Bei Einschränkung der Nierenfunktion können sie daher nur eingeschränkt oder gar nicht eingesetzt werden. Dasselbe gilt für eine eingeschränkte Leberfunktion. Vor dem Beginn der Behandlung müssen daher die Nieren- und Leberwerte des Patienten geprüft werden. Danach ist eine regelmäßige, mindestens einmal jährliche Kontrolle dieser Werte erforderlich.

Zusammenfassung

Auch wenn die Direkten Oralen Antikoagulantien (DOAK) auf den ersten Blick viele Vorteile gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten haben, ist bei einer langjährigen und problemlos verlaufenden Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten keine Umstellung auf DOAK notwendig. Für Patienten, die mit Vitamin-K-Antagonisten schwer einstellbar sind oder bei denen (Blutungs-) Komplikationen aufgetreten sind, ist der Umstieg auf DOAK sinnvoll. Bei einer Neueinstellung, das heißt für neue Patienten, spricht ebenfalls Vieles für den Einsatz von DOAK. Der Hausarzt oder der behandelnde Gefäßmediziner entscheidet im Einzelfall mit Ihnen, welches Medikament für welchen Patienten besser geeignet ist, indem er das Medikament mit dem größten individuellen Nutzen und dem geringsten individuellen Risiko für den jeweiligen Patienten empfiehlt.

Kompressionstherapie

Neben der Antikoagulation ist die Kompressionstherapie die zweite Säule der Thrombosetherapie. Die Kompressionstherapie wird immer dann mit Kurzzugbinden als straffer Wickelverband begonnen, wenn das Bein stark angeschwollen ist. Schon nach wenigen Tagen, wenn die Schwellung rückläufig ist, wird auf einen Kompressionsstrumpf gewechselt. Von Beginn an, also vom ersten Tag der Diagnose Thrombose, hilft dieser, die Beschwerden und die Schwellung schnell zu beseitigen. Langfristig verhindert der Strumpf die krankhaften Hautveränderungen und die Entwicklung eines offenen Beins. Tragen Sie daher konsequent diesen Strumpf, Ihre Beine werden es Ihnen langfristig danken, auch, wenn es anfangs lästig erscheint.

Der Strumpf muss nur tagsüber auf dem Thrombose-Bein getragen werden. Ihr Arzt oder Ihre Ärztin verordnen den Strumpf alle sechs Monate neu, er wird in einem Fachgeschäft (Sanitätshaus) individuell angepasst. Gemessen wird das Bein am frühen Morgen, wenn es noch nicht angeschwollen ist.

Im Allgemeinen reicht ein wadenlanger Strumpf aus (Kniestrumpf). Kompressionsstrümpfe werden in vier Stärkegraden (Klassen) hergestellt. Wenn keine Besonderheiten vorliegen, ist die Kompressionsklasse II die richtige zur Behandlung einer tiefen Beinvenenthrombose. Ist kein passender Strumpf vorrätig, kann er eigens für Sie hergestellt werden. Und lassen Sie sich mehr als ein Paar davon verordnen, damit Sie den einen Strumpf waschen können, während Sie den anderen tragen. Was ist noch wichtig? Laufen Sie möglichst viel mit dem Strumpf. Je besser und schneller sich die mit dem Gerinnsel verstopften Venen erholen, umso schneller sind Sie den Strumpf wieder los. Es gibt Kompressionsstrümpfe übrigens in wunderschönen Farben und Varianten, so dass für Ihren Geschmack und Ihre Garderobe in jedem Fall etwas dabei ist.

Thrombosestrumpf für immer?

Wichtig ist, dass Sie mit der Diagnose der Thrombose sofort mit der Kompression beginnen, genau wie mit der Blutverdünnertherapie. In den meisten Fällen wird nach 3 Monaten mittels Gefäßultraschall nachgesehen, wie gut sich das Gerinnsel aufgelöst hat. Hat das gut geklappt, dann unternimmt man einen sogenannten Auslassversuch der Kompression. D.h., Sie lassen den Strumpf mal ein, zwei Tage weg und beobachten, ob ihr Bein anschwillt, ob es sich schwer anfühlt oder ob Sie Schmerzen haben. Trifft eines der Symptome zu, wird der Strumpf weiter benötigt. Wenn nicht, können Sie ihn weglassen. WICHTIG: Unternehmen Sie Auslassversuche nur in Abstimmung mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin, sonst vergeben Sie sich die Chance einer vollständigen Gesundung, wenn die Kompression zu zeitig beendet wird. Denn Postthrombotische Syndrome mit offenen Beinen stellen sich oft sehr viel später, manchmal erst nach vielen Jahren ein. Und das läßt sich durch Ihre Mitarbeit verhindern.

Patienten, die bereits ein postthrombotisches Syndrom haben, benötigen den Strumpf ein Leben lang.

Bauerfeind AG

Kompressionsverfahren - Intermittierende Pneumatische Kompression (IPK)

Diese Verfahren, auch als IPK oder AIK abgekürzt (apparative intermittierende Kompression), arbeiten mit einer apparativen Anwendung pneumatischer Wechseldrucke. Das sind meist luftgefüllte Manschetten, deren Kammern sich in bestimmten Abständen mit Luft füllen und so das Gewebe massieren. Es werden zwei Systeme, die sog. Fußpumpe (eine Art Spezialschuh) und die Extremitätenpumpe (manchmal auch “Lymphhose” genannt) unterschieden. Grundlegendes Prinzip ist das sogenannte „Milking“, bei dem das venöse Blut zum Herzen hin gedrückt wird. Der Pumpmechanismus geht zumeist über ein paar Minuten und dann wird der Druck rasch abgelassen (Wechseldruckmassage).

Venöse Kompressionsverfahren können im Krankenhaus bei der Vorbeugung einer Lungenembolie (Thromboembolieprophylaxe) helfen und werden z.B. dann eingesetzt, wenn während einer Operation kein Blutverdünner verabreicht werden kann oder bei einer langen Bettlägerigkeit nach einer Operation.

Bei den Kompressionsverfahren der Beine muss genau unterschieden werden, um welches Verfahren es sich handelt und welches Gefäßgebiet behandelt werden soll. Die Intermittierende Pneumatische Kompression ist auch grundsätzlich geeignet zur Entstauungstherapie unterschiedlicher venöser oder lymphologischer Erkrankungen.

Achtung: Bei einer schweren arteriellen Durchblutungsstörung sind Kompressionsverfahren z.T. schädlich und kontraindiziert. Vor einer Anwendung mit einem Kompressionsverfahren für die Venen muss daher immer eine arterielle Durchblutungsstörung ausgeschlossen oder behandelt werden. Erfreulicherweise gibt es inzwischen auch spezielle Kompressionstrümpfe, die genau für diese Patientengruppe entwickelt wurden.

Katheterinterventionelle Verfahren

Bei ausgewählten Patientinnen und Patienten, beispielsweise bei ausgedehnten Beckenvenenthrombosen oder bestimmten Formen der Lungenembolie, kann eine kathetergestützte Behandlung sinnvoll sein. Dabei wird das Blutgerinnsel über einen dünnen Katheter entfernt, der über eine Vene bis zur betroffenen Stelle vorgeschoben wird. Je nach Verfahren wird das Gerinnsel durch Unterdruck abgesaugt, mechanisch zerkleinert und entfernt oder mit Medikamenten direkt vor Ort aufgelöst.

Die Kathetertherapie kommt jedoch nur in bestimmten Fällen zum Einsatz und ergänzt die medikamentöse Behandlung – sie ersetzt diese in der Regel nicht. Ob das Verfahren infrage kommt, hängt unter anderem von der Ausdehnung und dem Alter der Thrombose, der Schwere der Beschwerden, dem individuellen Blutungsrisiko sowie dem allgemeinen Gesundheitszustand ab.

Da die Behandlung besondere Erfahrung und eine spezielle technische Ausstattung erfordert, wird sie vor allem in spezialisierten Gefäßzentren angeboten. Ziel der Kathetertherapie ist es, den Blutfluss möglichst rasch wiederherzustellen, Beschwerden zu lindern und in geeigneten Fällen das Risiko langfristiger Folgeschäden, wie eines postthrombotischen Syndroms, zu verringern.